Decálogo de Fibromialgia para médicos de Atención Primaria

Decálogo de Fibromialgia para médicos de Atención Primaria

Autores: Dr. D. Javier Hidalgo Tallón Dr. D. Sixto Luis Alcoba Valls

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La fi bromialgia es una enfermedad de difícil comprensión, tanto por parte del médico como del paciente, lo que a veces difi culta la comunicación y puede frustrar a ambas partes.

Este Decálogo de Fibromialgia, destinado principalmente a los médicos de Atención Primaria, tiene como objetivo conocer y reconocer la enfermedad, así como tratar a los pacientes que la padecen.

1 ¿Existe la fibromialgia?

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Hoy día negar esta enfermedad es negar una evidencia. Es una realidad clínica propia reconocida por la Organización Mundial de la Salud (OMS) en el año 1992 y por la Asociación Internacional para el Estudio del Dolor (IASP) en el año 1994. Clasificada con el código 79,7 en el CIE 10.

2 ¿Qué es la fibromialgia?

Imagen3La FM es un síndrome clínico definido por un cuadro doloroso generalizado idiopático, de al menos tres meses de duración. Este dolor no puede ser explicado por trastornos degenerativos o inflamatorios.
Básicamente definimos dos tipos de dolor en FM, ambos solapables. Un dolor nociceptivo y un dolor neuropático, fruto de un sistema nociceptivo alterado, incapaz de interpretar correctamente los estímulos periféricos, sean o no dolorosos. La hiperexcitabilidad a la que están sometidas las neuronas nociceptivas hace que la sensación dolorosa se amplifique y dure más (hiperalgesia), o que se perciban como dolorosos estímulos que no lo son (alodinia).

Por tanto, tendremos un componente periférico del dolor y un componente central del dolor, ambos amplificándose y retroalimentándose entre sí. Esta hiperexcitabilidad neuronal también afecta a otras redes neuronales, lo que justifica respuestas alteradas en otros ámbitos, como el emocional, el sueño, la regulación de la capilaridad, la respuesta al estrés, la dinámica del sistema inmune o la función visceral.

3 ¿La fibromialgia es sólo dolor?

Imagen4La fibromialgia no es solamente dolor. En general se acompaña de fatiga no justificada, rigidez, parestesias, sueño no reparador, trastornos del estado de ánimo y algún grado de déficit cognitivo.
También, como se recoge en los nuevos criterios diagnósticos (2016), se pueden presentar otros síntomas, con una significativa variabilidad entre pacientes, como son molestias gastrointestinales o urinarias, sequedad de mucosas, vértigo, acufenos, presencia de aftas bucales o sensibilidad al sol, entre otros.

4 ¿Cuáles son las bases anatomofi siopatológicas de la fibromialgia?

Entre los principales hallazgos de los distintos estudios se han en-
contrado alteraciones anatómicas en el SNC, tales como una po-
sible disfunción en los neurotransmisores, défi cits de perfusión y cambios en la materia gris cerebral, además de una mayor per-
cepción del dolor e hipervigilancia ante estímulos interoceptivos y exteroceptivos.
Con respecto al sistema nervioso central, la fi siopatología de la fi bromialgia gira en torno a dos ejes principales, que son:
– Cambios estructurales en el SNC:
1. Alteraciones en la perfusión cerebral: hiperperfusión en la corteza somatosensorial e hipoperfusión en la corteza frontal, temporal, cerebelosa y cingulada.
2. Pérdida de sustancia gris en múltiples áreas, como la corteza frontal, media, cingulada, insular y parahipo-
campo.
3. Aumento de la sustancia blanca en el hemisferio iz-
quierdo del cerebelo, cuerpo estriado y corteza orbito-
frontal (ínsula).
4. Alteraciones metabólicas de la dopamina relacionadas con el défi cit de materia gris y mayores niveles de glu-
tamato, predominantemente en la zona posterior de la ínsula.
– Alteraciones en la percepción y procesamiento del dolor:
A través de la RNM funcional y la TEP se pone de mani-
fi esto como con poca presión sobre los puntos sensibles se activan regiones cerebrales conocidas como mediadoras de la respuesta al dolor (área sensitivomotora primaria, corteza parietal, ínsula y región del cíngulo anterior).

5 ¿A quién afecta?

Imagen5En general afecta diez veces más a la mujer que al varón, especialmente en la edad media de la vida, aunque también ha sido descrita en niños y adolescentes. Un estudio europeo realizado en el 2010 observó una prevalencia en España de hasta el 4 %.
Esta enfermedad existe en casi todos los países, la mayor parte de los grupos étnicos y en cualquier tipo de clima.
Actualmente la enfermedad se puede considerar un problema sociosanitario de primer nivel, con un gasto estimado en nuestro  país cercano a los 10.000 euros anuales por paciente.

6 ¿Es hereditaria?

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No, pero sí hay agregación familiar. El riesgo de padecer la enfermedad es 8,5 veces mayor en familiares de pacientes con FM que en otras poblaciones. Aunque aún no se haya definido ningún gen concreto como responsable, la impronta genética y medioambiental sobre determinadas familias parece determinante. Se ha encontrado más tendencia a desarrollarla en pacientes portadores de determinados genotipos que regulan la expresión de la enzima catecol-O-metil-transferasa o el gen regulador de la proteína transportadora de serotonina.
Parece existir un número elevado de pacientes con antecedentes de trastornos psicoafectivos y traumas en edades tempranas de la vida o con acontecimientos vitales estresantes o sometidos a un estrés emocional intenso.

7¿Cómo diagnosticamos la fibromialgia?

Imagen10El diagnóstico de la fibromialgia es únicamente clínico. No existen pruebas de imagen o de laboratorio que confirmen este síndrome.
El primer requisito es la existencia de dolor crónico (más de tres meses) generalizado (en cuatro de las cinco regiones que se establecen al añadir el raquis a los cuatro cuadrantes corporales). Cualquier otra patología concreta (reumatológica, sistémica, oncológica, infecciosa o neurológica) tendrá que haber sido descartada previamente.

Para saber si un paciente cumple los criterios diagnósticos de fibromialgia utilizaremos:
Escala de severidad sintomática (SS):

Imagen8

Escala de severidad sintomática (SS):

Imagen9

Una persona satisface los criterios diagnósticos de FM si las tres condiciones siguientes se cumplen:
1. Índice de dolor generalizado (WPI) ≥7 y la puntuación de la escala de severidad sintomática (SS) de ≥5, o WPI de 3-6 y una puntuación en la SS ≥9.
2. Los síntomas tienen que estar presentes como mínimo durante tres meses.
3. La persona no tiene que tener ninguna enfermedad que pueda explicar el dolor.

The Fibromyalgia Rapid Screening Tool (FIRST)

1.
¿Tiene dolores por todo el cuerpo?
SI
NO
2.
¿Los dolores vienen acompañados de una fatiga general permanente?
SI
NO
3.
¿Los dolores son como quemaduras, descargas eléctricas o calambres?
SI
NO
4.
¿Los dolores vienen acompañados de otras sensaciones anormales, como pinchazos, entumecimiento, adormecimiento u hormigueos por todo el cuerpo?
SI
NO
5.
¿Los dolores vienen acompañados de otros problemas de salud como digestivos, urinarios, dolor de cabeza o piernas inquietas?
SI
NO
6.
¿Tienen esos dolores una repercusión importante en su vida cotidiana especialmente en el sueño, en la capacidad de concentración o en la sensación de realizar sus actividades con lentitud?
SI
NO

Tiene una sensibilidad y especificidad diagnóstica del 92 y 87,4% respectivamente, en pacientes que cumplen criterios de la ACR 1990 y 2016. El valor de corte para el diagnóstico de fibromialgia es ≥5.

8¿Cómo abordamos a nuestros pacientes de fibromialgia?

Anamnesis:
1.Dolor: inicio, localización, irradiación, ritmo, intensidad, situaciones que lo empeoran o mejoran, así como la respuesta a los analgésicos.
2.Antecedentes físicos y psicológicos.
3.Síntomas acompañantes tano físicos como psicológicos.
Exploración Física:

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Para confirmar el diagnóstico y descartar otras enfermedades. Especial relevancia tiene la exploración del sistema osteoarticular.
Pruebas Complementarias:
No hay ninguna prueba de laboratorio ni diagnóstico por imagen especifico de FM. La normalidad es la constante. Si habrá que descartar otras patologías, en especial de la esfera reumatológica.
La fibromialgia, actualmente, es una enfermedad crónica sin curación, que suele cursar en brotes. La calidad de vida de estos pacientes está francamente afectada y repercute directamente en su vida laboral, familiar y social. Nuestro objetivo será mejorar al máximo la calidad de vida de los enfermos.

Sería muy adecuado definir el grado de afección vital:
1.Afección vital leve: sin interferencia con la función o el trabajo.
2.Afección vital moderada: interferencia con la función o el trabajo (pérdidas parciales de actividad).
3.Afección vital grave: marcada interferencia con la función o el trabajo (imposibilidad para realizar el trabajo o situación de baja laboral por la enfermedad).

9 ¿Cómo tratamos a los pacientes de fibromialgia?

Lo primero es explicar al paciente la naturaleza de la enfermedad, su evolución y pronóstico, así como las posibilidades terapéuticas. Dejar muy claro que no existe ningún fármaco que cure la FM y que el plan terapéutico irá encaminado a reducir su sintomatología y mejorar su calidad de vida.
Hay que dejar muy claro también que el tratamiento siempre debe ser individualizado y multidisciplinar, siendo el médico de Atención Primaria un elemento básico tanto en el diagnóstico inicial como en posterior seguimiento y en el control del día a día del paciente con FM.
En el tratamiento farmacológico, nuestro primer objetivo es conseguir el control del sueño y de la ansiedad. Nuestro segundo objetivo es el control del dolor.
Fármacos de eficacia contrastada:
Amitriptilina, Pregabalina, Duloxetina y Minalcipram. Se ha comprobado que la Pregabalina y Duloxetina son superiores a Milnacipran en el tratamiento del dolor y los trastornos del sueño, la Duloxetina superior a Pregabalina y Milnacipran en el tratamiento de la depresión, y la Pregabalina y Milnacipran superiores a Duloxetina en el tratamiento de la astenia.

Otros fármacos ensayados:
Paroxetina, Fluoxetina, Venlafaxina, Gabapentina, Pramipexol, Ciclobenzaprina, Zolpidem, Zopiclona, Naltrexona, Alprazolam, AINE, Glucocorticoides, Opiáceos.
La Amitriptilina a dosis de 10 hasta 50 mg/día, tomados en dosis única antes de acostarse puede ser eficaz en la mejoría del dolor y del descanso nocturno (Nivel de recomendación A).
Hay evidencia suficiente sobre la eficacia de la Duloxetina y la Venlafaxina para reducir el dolor y mejoría global en pacientes con FM (Recomendación A).
Con respecto a los opiáceos, aunque su uso es extenso en la práctica clínica, actualmente no hay evidencia suficiente para recomendarlos como tratamiento de elección. Solamente ha resultado ser efectiva la combinación de Tramadol/Paracetamol. Hay varios ensayos aleatorizados positivos con relación al Tramadol, y el hecho de que además de su efecto agonista μ sea inhibidor de la recaptación de serotonina y noradrenalina podría marcar la diferencia con respecto a los demás opioides.
Los antiinflamatorios, esteroideos o no, no suelen ser efectivos en modo preventivo, pero sí pueden ser útiles para mitigar las crisis.
Sí disponemos de evidencia sobre la eficacia de la Ciclobenzaprina para mejorar el dolor, la contractura muscular y facilitar el sueño en pacientes con FM (Recomendación A)
Por el contrario la Gabapentina no ha demostrado eficacia suficiente (Nivel de evidencia C).
Parece haber evidencia suficiente sobre la eficacia de la Pregabalina para reducir el dolor en pacientes con FM. Está aprobada para el tratamiento de la FM en los Estados Unidos y en otros países no europeos.

¿Qué tratamiento no farmacológico se puede recomendar?:
Imagen12•Tratamiento físico y rehabilitador:
Su objetivo es aliviar la hipertonía muscular y relajar la musculatura para mejorar el dolor miotendinoso. Hay que concienciar al paciente para que evite situaciones estresantes y de sobrecarga posicional. La práctica regular (30 min a 1 hora/día) de ejercicio físico aeróbico ha demostrado mejoría en dolor, estado de ánimo, sueño y estado general de los pacientes.
•Tratamiento psicológico:
1.Programas de modificación del comportamiento.
2.Entrenamiento en técnicas de bio-feedback.
3.Terapia conductual-cognitiva: hay evidencia en la reducción de síntomas, mejora de la función

10 ¿Qué pueden hacer nuestros pacientes con fibromialgia?

Su actitud como paciente activo es absolutamente necesaria.
Cada vez más estudios avalan que el ejercicio suave, una alimentación adecuada, una buena higiene del sueño y realizar actividades relajantes que hagan desconectar tienen un efecto muy beneficioso sobre su calidad de vida.
Tras el ajuste farmacológico obtendremos de nuestros pacientes los siguientes compromisos:
Imagen13•Al menos una hora de ejercicio suave al día.
•Al menos media hora diaria para realizar alguna actividad relajante. Pueden ser muy adecuados ejercicios de meditación como el Mindfulness.
•Realizar un dietario según nuestras indicaciones.
•La participación en programas educacionales como la escuela de paciente y el asociacionismo han demostrado un efecto muy beneficioso en el control de los síntomas y en cómo afrontar la enfermedad por parte de los pacientes.

 

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